本文转自：羊城晚报
丁钰 广东省人民医院、广东省医学科学院心外科主治医师、医学博士
制图/丁钰
文/丁钰
近些年，随着我国心脏移植（即我们平时俗称的“换心”）后生存率逐步提高，接近或达到国际领先水平，越来越多的终末期心衰患者（心脏衰竭非常严重，经过充分的药物治疗仍难以控制的患者）选择接受心脏移植的治疗。其中一些移植术后女性正处于或即将达到生育年龄，故不可避免地会遇到结婚生子的问题。国际移植学会提供了心脏移植后怀孕和生殖健康方面的指导。通过多学科专家的共同努力，心脏移植后是可以生出健康的孩子的。孕前、孕中及产后有何注意事项？
备孕：移植后一年内不建议怀孕
国际移植学会不推荐心脏移植后一年以内怀孕。因为在心功能尚不稳定、有合并症，或使用有致畸性抗排斥药的情况下，怀孕有可能使母亲和胎儿都处于危险境地。
要避免一年以内意外怀孕，首选方式是使用宫内节育器。该方法在预防怀孕方面有效，而且对抗排斥药的影响较小，摘除宫内节育器后短时间内即可恢复生育功能，故该方法被广泛推荐。
移植一年后就一定可以怀孕了吗？并不是。还需要满足下列条件：首先，在过去一年内无排斥反应，抗排斥药的剂量已减量至稳定；其次，心功能稳定，且无显著冠脉病变；再次，使用抗排斥药可能会继发出现糖尿病、高血压，或肾功能不全，这些合并症需要在怀孕前得到有效的控制，以降低流产率及胎儿先天畸形发生率；最后，近期没有急性感染。
另外，如果在移植前有围产期心肌病病史的女性，一般情况下不推荐怀孕，因其再次怀孕有可能导致围产期心肌病复发或者会极大地增加排斥的风险；如果是家族遗传性心肌病的患者，自然怀孕可能会将致病基因遗传给子女。因此，如果条件允许，可以选择辅助生殖技术，在胚胎植入前进行基因检测。
孕前：管理抗排斥药
孕前需要对抗排斥药进行管理，因为大部分抗排斥药对于胎儿来说都有致畸风险。
如果计划怀孕，免疫抑制剂方案应仅限于激素和钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司或环孢素）。吗替麦考酚酯类（如骁悉或赛可平）需要停止使用，如果怀孕时使用该类药，会造成孕妇流产率和出生缺陷率升高。不过，心脏移植术后的男性使用该类药不影响其配偶怀孕及胎儿生长发育。此外，目前还有一类抗排斥药：西罗莫司和依维莫司，这类药目前因为临床证据不足尚未在指南中推荐。
孕中：每月进行一次心超
国际指南建议，受孕前应通过心电图、心脏彩超和冠脉造影对心功能进行评估。此外，还应评估肝肾功能、尿蛋白、血红蛋白、血糖水平、尿培养以及感染指标等。如果怀孕前各项检查都没问题，怀孕后建议每月进行一次心超检查。
此外，应经常监测他克莫司或环孢素的血药浓度，因为怀孕后会导致上述两种药物浓度的显著降低。这一点尤其重要，因为怀孕时不能使用赛可平、骁悉或西罗莫司，因此维持他克莫司或环孢素的血药浓度对于保持稳定的心功能更为重要。
怀孕时需要对血压和血糖给予密切关注，前者可以预防或控制妊娠高血压，后者主要为了减少流产和发生先天性畸形。
还应定期监测孕妇是否发生排斥反应。如果是移植后计划怀孕的，其排斥通常是低级别的，并且没有重大的临床后果。如果是意外怀孕，则可能出现较高的排斥率。然而即使计划怀孕的孕中较少发生排斥反应，但根据病史、身体状况和心超对排斥反应的症状和体征进行频繁监测仍是必不可少的。
产后：不建议母乳喂养
在没有产科禁忌证的情况下，建议心脏移植的孕妇进行顺产分娩并在阵痛和分娩过程中对其进行连续心超监测。分娩时建议局麻而不是全麻，以减少血压波动。分娩后，心脏移植受者应接受连续遥测心电监护并复查心电图和心超，在产后一个月内频繁复测免疫抑制剂血药浓度。
环孢素和他克莫司这两种抗排斥药会通过母乳分泌出来，因此国际移植协会的指南不建议心脏移植患者产后进行母乳喂养。
尽管心脏移植后的孕妇出现早产和妊娠期高血压的风险略增加，且胎儿生长受限和低出生体重发生率略增高，但总体结果尚可接受：心脏移植后的孕妇并没有因为怀孕而影响到长期存活率和心功能。
通过多学科团队的协作，心脏移植术后的育龄妇女是有机会成功怀孕并生出健康宝宝的。但孕前咨询必不可少，在正确的时间以最佳的状态去怀孕，并且孕期全程监测和产时多学科合作，是对母亲和胎儿都负责任的做法。